Son güncelleme: Nisan 2020

  Ritm bozukluklarının elektroşok ile tedavisinde (elektriki kardiyoversiyon) D.C. akım kullanılır. (D.C. = direct current = doğru akım)

  D.C. akım, alternatif akıma göre miyokarda daha az zarar verdiği için tercih edilir.

  Hemodinamisi bozulmuş ve bilinç bulanıklığı ya da bilinç kaybı gelişmiş hastalarda elektroşok tedavisinin acil olarak yapılması gerekir. Böyle bir durumda hastanın sedatize edilmesi gerekmez. Ancak bilinci yerinde olan hemodinamisi stabil hastalara müdahale edilecekse hastanın ağrı hissetmemesi için işlemden önce sedatize edilmesi önerilir.



Defibrilasyon ile kardiyoversiyonun farkı nedir?

  Kardiyoversiyon düzenli taşikardilerin ve atriyal fibrilasyonun tedavisinde uygulanır.

  Kardiyoversiyonda elektrik akımı hastanın QRS'i (R dalgası) ile senkron (aynı anda) verilir.

  Düzenli bir taşikardiye defibrilasyon yaparsanız ve verdiğiniz enerji T dalgası üzerindeki hassas döneme denk gelirse, hastayı ventrikül fibrilasyonuna sokabilir.

  Defibrilasyon, sadece ventrikül fibrilasyonunda uygulanır.



Senkronizasyon nedir?

  Normal kalp siklusunda T dalgasının üzerine denk gelen 20-30 milisaniyelik hassas bir dönem vardır. Bu sırada gelecek olan bir elektriksel uyarı (R on T) var olan düzenli ritmi ventrikül fibrilasyonuna çevirebilir.

  Kardiyoversiyon yaparken amaç, elektriksel uyarıyı T dalgasının üzerindeki bu hassas dönemde vermemektir.

  T dalgasından uzak durabilmek için QRS kompleksi (R dalgası) hedeflenir. Elektroşokun tam da QRS oluştuğu sırada hastaya verilmesi amaçlanır.

  Elektroşok cihazının (kardiyoverter/defibrilatör) bu zamanlamayı (senkronizasyonu) yapabilmesi için

1- hem hastanın ritmini takip ediyor olması (cihazın elektrodlar ile hastaya bağlı halde olması)

2- hem de elektroşoku verecek kişinin cihaza bu talimatı vermesi (senkronizasyon düğmesini aktif hale getirmesi (SYNCH ON) gerekir.

  Eğer hasta ventrikül fibrilasyonunda ise ve hastaya defibrilasyon yapacaksanız:

1- hastaya elektrodların bağlanmış olmasına gerek yoktur

2- cihazın senkronizasyon ayarının aktif hale getirilmesine gerek yoktur.



Elektriki kardiyoversiyon hangi aritmi mekanizmasında işe yarar?

  Reentri mekanizması olan aritmilerde işe yarar.

  Otomatisite artışına bağlı aritmilerde kardiyoversiyon işe yaramaz.



Elektriki kardiyoversiyon hangi aritmilerin tedavisinde etkilidir?

  Atriyal fibrilasyon

  Atriyal flutter

  AVNRT

  Ventriküler taşikardi (VT)



Elektriki kardiyoversiyon yapılırken elektrodlar (kaşıklar) göğüs duvarı üzerine nasıl yerleştirilir?

  Sternum kaşığı klavikülanın hemen altında, üst sternumun sağına yerleştirilir.

  Apikal kaşık, sol meme başının soluna, kaşığın ortası da ortaaksiller çizgi üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.

  Bu şekilde başarı sağlanamazsa hasta yan çevilerek anteroposteriyor kaşık yerleşimi yapılır.

  Anteroposteriyor kaşık yerleşiminde bir kaşık sternum kenarına, diğer kaşık sol skapula altına yerleştirilir.



Elektriki kardiyoversiyonun başarısını etkileyen faktörler nelerdir?

  Kaşıkların boyutu

  Kaşıkların temas ettiği yer.

  Transtorasik impedans.

  Uygulanan akım.

  Deri ile elektrodlar arasında jel olması: jel elektriğin kaşıklardan deriye geçişini kolaylaştırır ve işlemin başarısını artırır. Ancak, sadece kaşık ile altındaki deri arasında jel olmalıdır; her iki kaşığı deri üzerinden birbirine bağlayacak kadar fazla jel olursa kısa devre olur ve eksiden artıya giden akım kalpten geçmek yerine daha düşük direnç gösteren derideki jelden geçer. Kalpten geçen akım azalırsa kardiyoversiyon da başarılı olamaz.

  Göğüsteki kılların traş edilmiş olması transtorasik impedansı azaltır ve kardiyoversiyonun başarısını artırır.

  İki şok arasında geçen süre.



Gebelik ve kardiyoversiyon

  Gebelik sırasında verilen 50 Joule (J) ile 300 J arasındaki elektriki kardiyoversiyonun fetusa olan etkilerinin ihmal edilebilir derecede az olduğu bildirilmiştir.



Bifazik veya monofazik enerji seçimi

  Bifazik enerji ile yapılan kardiyoversiyon, eşit enerji düzeyindeki monofazik kardiyoversiyondan daha etkilidir.

  200 J bifazik şok, 360 J monofazik şok kadar etkilidir.



Kardiyoversiyonda verilecek ilk enerji düzeyinin seçimi

  Atriyal fibrilasyonda en az 100 J -200 J ile kardiyoversiyona başlanması önerilir.

  Atriyal flutterda 50 J - 100 J ile başlanması önerilir.

  Polimorfik ventriküler taşikardide 200 J ile başlanması önerilir.

  Monomorfik ventriküler taşikardide 100 J ile başlanması önerilirse de bazen 5 J - 10 J ile de başarılı kardiyoversiyon yapılabilmektedir.

  5 J -10 J gibi düşük enerji düzeyleri ile kardiyoversiyona başlamak bazen tanı açısından da faydalı olabilir. SVT ile VT ayrımının yapılamadığı durumda 5 J - 10 J ile kardiyoversiyona başlanabilir. SVT ise bu derecede düşük enerji düzeylerine cevap vermesi beklenmez. Eğer 5 J - 10 J ile sinüs ritmine döndüyse, başlangıçtaki aritminin VT olduğu düşünülür.

  Çocuklarda defibrilasyon yapılırken enerji seçimi 1-2 J /kg olarak yapılır.



Kalp pili olan hastalarda elektriki kardiyoversiyon

  Verilen elektroşok pil disfonksiyonuna neden olabilir.

  Kalıcı kalp pili veya ICD olan hastalarda kardiyoversiyon/defibrilasyon sonrasında pil kontrolü yapılması faydalı olacaktır.

  Kaşıkların, mümkünse pil bataryasından en z 15 cm uzağa yerleştirilmesi önerilir.



Senkronizasyon yapılmadan uygulanan elektriki kardiyoversiyonun komplikasyonu ne olabilir?

  Senkronizasyon yapılmaz ve verilen elektrik enerjisi T dalgasının üzerindeki hassas döneme denk gelirse hastayı ventrikül fibrilasyonuna sokabilir.

  Bu nedenle tüm elektriki kardiyoversiyon uygulamalarında senkronizasyon düğmesine basılmalıdır.

  Defibrilasyon yaparken senkronizasyona gerek yoktur, çünkü ventrikül fibrilasyonunda zaten senkronize edilecek QRS kompleksleri yoktur.




Senkronizasyon yapılarak uygulanan elektriki kardiyoversiyonun muhtemel komplikasyonları:

  5 saniyeden uzun süren asistoli ve bunu izleyen bradikardi (%0.7)

  Bradikardik komplikasyonlar yaşlılarda ve kadınlarda daha sık görülür.

  Kardiyoversiyon öncesinde antiaritmik kullanımı kardiyoversiyon sonrasında bradikardi gelişimini etkilemez.

  Kardiyoversiyondan sonra bradikardik komplikasyonlar ortaya çıkan hastaların %40'ından fazlasına daha sonra kalıcı kalp pili implante edilmiştir.



Dirençli VF nedir?

  Üç veya daha fazla tekli defibrilasyon teşebbüsüne rağmen düzelmeyen ventrikül fibrilasyonu.



Çift Eksternal Defibrilasyon (ÇED) nedir?

  Dirençli ventrikül fibrilasyonu varlığında, bir hastaya iki defibrilatör cihazından transtorasik elektrik akımı uygulamasıdır.

  İki bifazik defibrilatör cihazı ve iki defibrilatör kaşık/pad seti gerektirir.

  Defibrilatör kaşık veya padleri birbirine temas ederse, bir veya her iki defibrilatör cihazının da hasar görebileceği ihtimali unutulmamalıdır.

  Refraktör ventrikül fibrilasyonu tedavisinde ÇED uygulaması konusunda daha geniş kapsamlı araştırmalara ihtiyaç vardır.



Çift Eksternal Defibrilasyon (ÇED) nasıl uygulanabilir?

  Her iki defibrilatörden aynı anda veya mümkün olduğu kadar birbirine yakın zamanda elektrik akımı verilir: Double Simultaneous Defibrillation.

  Alternatif olarak, her iki defibrilatörden elektrik akımı kısa bir gecikmeyle verilir: Double Sequential Defibrillation.

  Klinik uygulamada, ÇED akımlarının zamanlamasını ayarlamak zor olabilir.

  İlk defibrilasyondan sonra ikinci defibrilasyon akımı için en uygun gecikme zamanının ne olması gerektiği henüz belli değildir.

  Optimum gecikme zamanı belli olsa bile bunu uygulamaya geçirmek insan kaynaklı, switch debouncing, düğmeye bastıktan sonra elektrik akımı verilmesine kadar geçen sürenin cihazdan cihaza farklılık göstermesi gibi nedenlerden dolayı zordur.



Referanslar

  Prehosp Emerg Care 2020 Feb 25:1-6. https://doi.org/10.1080/10903127.2020.1716283

  Resuscitation 2019;140:194-200.

  Am J Emerg Med 2018;36(9):1674-1679.

  Am J Emerg Med 2018;36(8):1474-1479.

  Ramzy M, Hughes PG. Double Defibrillation. [Updated 2019 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-

  Europace 2013;15:1432-1435. Ramzy M, Hughes PG. Double Defibrillation. [Updated 2019 Jun 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-

  Tex Heart Inst J 2011;38(2):111-121.

  Resuscitation 2010;81(8):956-961.

  Ann Saudi Med 2009;29:201-206.




Resim 1a. Kardiyoversiyon/defibrilasyon yapılırken kaşıklar yukarıda görüldüğü gibi yerleştirilir.
Sternum kaşığı klavikülanın hemen altında, ÜST STERNUMUN SAĞINA yerleştirilir.
APİKAL kaşık, sol meme başının soluna, kaşığın ortası da ortaaksiller çizgi üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.
Bu şekildeki kaşık yerleşimi ile kalpten geçen elektrik akımı artacaktır.



Resim 1b. İlk kaşık yerleşim şekliyle başarı sağlanamazsa hasta yan çevrilerek ANTEROPOSTERİYOR kaşık yerleşimi yapılır
ANTEROPOSTERİYOR kaşık yerleşiminde bir kaşık sternum kenarına, diğer kaşık sol skapula altına yerleştirilir (yukarıda).
Kalpten geçen elektrik akımının en fazla olduğu kaşık yerleşimi budur.
Ancak, özellikle arrest olan hastalarda, Resim 1a'daki kaşık yerleşimini uygulamak daha çabuk ve kolay olacaktır.




Resim 2a. Yukarıdaki kesitsel görüntü orta-yaşlı bir erkeğin toraks bilgisayarlı tomografi incelemesinden alınmıştır.
Kalbin toraks içindeki pozisyonunun görüldüğü bu kesitte kalbe aşağıdan baktığınızı düşünün.
Kaşıkların yerleşimi yukarıda görüldüğü gibi olmalıdır.
Elektrik akımı negatif uçtan (kaşıktan) pozitif uca (kaşığa) akarken direncin en düşük olduğu, en kısa yolu tercih eder.
A: Anteriyor, P: Posteriyor, L: Sol, R: Sağ.



Resim 2b. Eğer her iki kaşık da, yukarıdaki şekilde olduğu gibi anteriyora yerleştirilirse kalpten geçecek elektrik akımı
azalacaktır. Bu nedenle defibrilatör kaşıklarının yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi yerleştirilmesi önerilmez.
A: Anteriyor, P: Posteriyor, L: Sol, R: Sağ.



Resim 2c. Özellikle meme dokusu büyük olan kadınlarda, yukarıdaki şekilde olduğu gibi her iki kaşık da anteriyora
yerleştirilirse kalpten geçecek elektrik akımı azalacaktır.
Bu nedenle defibrilatör kaşıklarının yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi yerleştirilmesi önerilmez.
A: Anteriyor, P: Posteriyor, L: Sol, R: Sağ.