Wolff-Parkinson-White (WPW) Sendromu - Preeksitasyon
Tanı kriterleri
Delta dalgası
: Aksesuar yol nedeni ile atriyumdan ventriküle geçerken gecikmeye uğramayan supraventriküler
                          uyarı ventrikülü erken uyarır. Erken uyarı delta dalgası olarak görülür.
PR intervali kısalır
: AV düğümdeki fizyolojik gecikme olmadığı için PR intervali kısalır.
QRS genişler
: Delta dalgasının eklenmesiyle QRS olması gerekenden daha geniş görünür.
EKG'de WPW paterninin normalden daha sık görüldüğü bildirilen diğer kalp hastalıkları
  Hipertrofik kardiyomiyopati
  Mitral kapak prolapsusu
  Ebstein anomalisi (birden fazla aksesuar yol olabilir)
  Sol ventrikülde hipertrabekülasyon / nonkompaksiyon
WPW sendromu ve ani kardiyak ölüm
  Özellikle semptomatik kardiyak aritmileri olan WPW sendromu hastalarında
      küçük ama kesin bir ani kardiyak ölüm insidansı vardır (%2).
  Asemptomatik hastalarda bu risk tartışmalıdır.
Pediyatrik WPW sendromu hastalarında ani kardiyak ölüm
  21 ve altı yaşlarda 912 WPW sendromu hastasının incelendiği çok merkezli bir çalışmaya göre
      aşağıdaki özelliklerden en az birinin görülmesi, hastanın hayatı tehdit eden olay yaşama riskinin arttığını
      gösterir:
      - Erkek cinsiyet
      - Ebstein malformasyonu
      - Elektrofizyolojik çalışmada atriyal fibrilasyonun indüklenebilir olması
      - Hızlı anterograd iletim: atriyal fibrilasyon sırasında en kısa preeksite RR intervalinin <250 msn olması
veya
                                                atriyal pacing sırasında sırasında preeksitasyonlu en kısa preeksite RR intervalinin
                                                 <250 msn olması
      - Birden fazla aksesuar yol bulunması
WPW sendromu
intermitan
(aralıklı) görülebilir
  WPW sendromu örneği bazı hastalarda, farklı zamanlarda çekilen EKG'lerin sadece bazılarında görülür.
  Bazı hastalarda ise WPW sendromu örneği atımdan atıma da görülebilir,
      2-3 atımda bir preeksitasyon görülüp aradaki diğer atımlar normal olabilir.
WPW Sendromu ve treadmil egzersiz testi (efor testi)
  WPW sendromu olanlarda treadmil efor testi sırasında ST depresyonu sıklıkla
görüldüğü için anlamlı değildir
      ve koroner arter hastalığını düşündürmez.
  WPW sendromlu bazı hastalarda egzersiz sırasında Delta dalgası
kaybolarak EKG normalleşebilir
      (özellikle aksesuar yol sol tarafta ise).
  Egzersiz sırasında Delta dalgası aniden kayboluyorsa
      aksesuar yolun anterograde efektif refrakter periyodunun daha uzun olduğu düşünülür.
  Bazı hastalarda ise istirahat EKG'si normal iken efor testi sırasında Delta dalgaları
ortaya çıkabilir.
Referanslar: (özet ve tam text yazıya linkler içerir)
  JACC Clin Electrophysiol 2018;4(4):433-444.
  Arrhythm Electrophysiol Rev 2018;7(1):32-38.
  Am Heart J 78:13, 1969.
  Acta Med Scand (suppl)169:365, 1969.

EKG 1. Wolff-Parkinson-White Sendromunda
Delta dalgaları
. Aksesuar yol nedeniyle ventrikül erken uyarılınca
Delta dalgası
oluşuyor.
Delta dalgası
erken ortaya çıktığı için PR mesafesinin son kısmından çalıyor ve PR mesafesi de kısalmış görünüyor.
Bu EKG, Dr. Gülay Çopur tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 2. WPW sendromunda
Delta dalgaları
.
Delta dalgaları
PR mesafesinden çaldıkları için PR mesafesi kısalmış görünür.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 3. Başka bir hastada WPW sendromu ve
Delta dalgaları
.
Delta dalgaları
PR mesafesinden çaldıkları için PR mesafesi
kısalmış görünür.
Bu EKG, Prof. Dr. Remzi Karaoğuz tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 4a. Hipertrofik kardiyomiyopati hastasında WPW sendromu ve
delta dalgaları
.
10mm/mV normal kalibrasyon
da çekilen
bir EKG'de
delta dalgaları
nı farketmek bazen zor olabilir.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 4b. Aynı hastada EKG'nin kalibrasyonu
20mm/mV
'ye ayarlandığında
delta dalgaları
daha kolay farkedilebiliyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 5a. WPW sendromu hastasında treadmil efor testi yalancı pozitif (yalancı anormal) olabilir.
Hastada teste başlamadan
hemen önce çekilen EKG'de ST çökmesi görülmüyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 5b. Aynı hastada efor testine başladıktan 2 dakika 30 saniye sonraki
EKG yukarıda görülüyor. Belirgin ST çökmesi yok.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 5c. Aynı hastada treadmil efor testinin 3. dakikasında
I, II ve V6'da ST segment çökmeleri
gelişiyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 5d. Aynı hastada efor testinin 4 dakika 30. saniyesinde
ST segment çökmelerinin yaygınlaştığı
görülüyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 5e. Aynı hastada efor testi sonlandırıldıktan sonraki dinlenme safhasının
30. saniyesinde
ST segment çökmeleri
azalarak
da olsa devam ediyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 5f. Aynı hastada efor testi sonlandırıldıktan 1 dakika 30 saniye sonra ST segment
çökmeleri tamamen kaybolmuş.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 6a. Altı yaşındaki bir çocuğa ait olan yukarıdaki EKG'de görülen
Delta dalgaları ve PR interval kısalması
WPW sendromu
tanısı koyduruyor.
Yukarıdaki EKG, pediatrik kardiyoloji uzmanı Dr. Mahmut Gökdemir tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 6b. Aynı hastada çarpıntı sırasında çekilen EKG izleniyor. Kalp hızı 300/dakika civarında.
Yukarıdaki EKG, pediatrik kardiyoloji uzmanı Dr. Mahmut Gökdemir tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 7. Aralıklı WPW sendromu. Sadece
bazı atımlarda kısa PR intervali ve delta dalgaları
var.
Yukarıdaki EKG, Dr. Beatrice Brembilla tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 8. Onbir yaşındaki çocukta WPW sendromu. Bu hastada preeksitasyon örneği her gün görülmüyordu.
Elektrofizyolojik
çalışmada inferiyor aksesuar yol tespit edildi ve başarılı radyofrekans ablasyon yapıldı. Ayrıca sinüs aritmisi de izleniyor.
Yukarıdaki EKG, Dr. Christian Balmer tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 9a. Yukarıdaki EKG, hafif mitral darlığı olan ve çarpıntı atakları tanımlayan 46 yaşındaki bir erkeğe aittir.
İlk bakışta inferiyordaki q dalgaları ve V1'deki yüksek R dalgası nedeniyle eski inferoposteriyor miyokard infarktüsü izlenimi
veriyor. WPW sendromunda delta dalgaları q dalgası gibi görülebilir.
Ayrıca V3'de çok belirgin delta dalgası, aVL ve V4'de silik delta dalgaları da izleniyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 9b. Aynı hastanın taşikardi atağı sırasında kaydedilen EKG'si yukarıda izleniyor.
Bu taşikardi atağı sırasında atriyumdan ventriküle iletim için AV düğümü kullanılıyor: orthodromic AVRT (AV reciprocating T).
Bu nedenle taşikardi sırasında delta dalgası görülmüyor.
Bu nedenle taşikardi sırasında III ve aVF'de (aslında delta dalgaları olan) Q dalgaları görülmüyor.
Bu nedenle taşikardi sırasında V1'de yüksek R dalgası da görülmüyor.
Bu nedenle yukarıdaki EKG, ablasyon sonrasında kaydedilen aşağıdaki EKG'ye (EKG 9c) çok benziyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 9c. Aynı hastaya yapılan elektrofizyolojik çalışmada sol posterolateral aksesuar yol tespit edildi.
Yukarıdaki EKG, aksesuar yolun ablasyonundan sonra kaydedildi.
İnferiyor derivasyonlardaki q dalgası ve dolayısıyla da eski inferoposteriyor miyokard infarktüsü izlenimi ablasyondan sonra
kaybolmuş. V3, V4 ve aVL'deki delta dalgaları da artık görülmüyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 10. Üç yaşındaki bir çocuğa ait olan yukarıdaki EKG'de görülen
Delta dalgaları ve PR interval kısalması bazı atımlarda
görülmüyor:
intermitant WPW sendromu. Ayrıca sinüs aritmisi ve bazal çizgi kayması da izleniyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız
Yukarıdaki EKG, pediatrik kardiyoloji uzmanı Dr. Mahmut Gökdemir tarafından websitemize bağışlanmıştır.

EKG 11. Yukarıdaki EKG, iskemik kalp yetmezliği bulunan ve 2 yıl önce 3 damar (yaygın) koroner arter hastalığı için
bypass ameliyatı geçirmiş olan 55 yaşındaki bir kadına aittir.
EKOkardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu yaklaşık %30 idi (sistolik disfonksiyon).
EKG'de QRS geniş değil ve sol dal bloğu paterni izleniyor.
Derivasyon I'deki rR'nün başındaki r dalgası ilk anda delta dalgası izlenimi veriyor.
Ancak bu bir delta dalgası değil, çünkü PR mesafesinde kısalma yok.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 12. Yukarıdaki EKG, ara ara çarpıntı şikayeti olan 40 yaşındaki bir kadına aittir.
Sinüs ritmi, sol dal bloğu, kısa PR intervali ve delta dalgası izleniyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 13. Yukarıdaki EKG, tamamen asemptomatik olan 39 yaşındaki bir erkeğe aittir.
Kısa PR intervali ve delta dalgası mevcut: WPW sendromu.
İlk anda eski inferiyor miyokard infarktüsü izlenimi verse de bu hastanın EKOkardiyografisi normal.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 14a. Yukarıdaki EKG, orta derece mitral darlığı olan 46 yaşındaki bir erkeğe aittir.
Bu kişi tamamen asemptomatik olup dispne veya göğüs ağrısı tanımlamamaktadır.
PR interval kısalması ve eşlik eden delta dalgaları açıkca görülüyor: WPW sendromu.
Bu sırada kalp hızı 97/dakika.
Bu hızda, V2-V6 arasında, I ve aVL'de ST segment çökmeleri izleniyor.
III ve aVR'de ise ST segment yükselmesi var.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 14b. Yukarıdaki EKG de aynı kişiye ait olup EKG 14a'dan 1 gün sonra kaydedildi.
Yukarıdaki EKG kaydedilmeden 90 dakika önce hasta 40 mg Propranolol (beta bloker) yuttu.
Propranolol ile kalp hızı yavaşlatılarak mitral kapağın Doppler ölçümlerinin daha rahat yapılması amaçlanmıştı.
Şimdi ritm sinüs bradikardisi olup kalp hızı 42/dakika.
Bu kalp hızında artık ST segment çökmeleri veya yükselmeleri görülmüyor.
EKG 14a'da görülen ST segment sapmaları hıza bağlı idi.
WPW sendromu hastalarında ST segment değişikliklerinin değerlendirirken dikkatli olunmalıdır.
Bilindiği gibi WPW sendromu hastalarında treadmil egzersiz testi (efor testi) tanı açısından güvenilir değildir.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 15. Yukarıdaki EKG, Wolff-Parkinson-White sendromu olan 39 yaşındaki bir erkeğe aittir.
Derivasyon III ve aVF de dahil olmak üzere neredeyse tüm derivasyonlarda delta dalgaları var.
III ve aVF'deki delta dalgaları, ilk bakışta q dalgaları gibi görünüp geçirilmiş inferiyor miyokard infarktüsü izlenimi verebilir.
Ancak bu hastada q dalgası gibi görülenler aslında delta dalgaları.
Bu hasta geçmişte akut inferiyor miyokard infarktüsü geçirmemiş.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 16a. Yukarıdaki EKG, daha önce kardiyak arrest geçirmiş olan 1 yaşındaki bir bebeğe aittir.
Delta dalgaları ve kısa PR intervali izleniyor: WPW sendromu.
Yukarıdaki EKG, pediatrik kardiyoloji uzmanı Prof. Dr. Tevfik Karagöz tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 16b. Yukarıdaki EKG de aynı bebeğe aittir.
Delta dalgaları ve kısa PR intervali izleniyor.
Yukarıdaki EKG, kalp kateterizasyon laboratuvarında aksesuar yolun ablasyonundan hemen önce kaydedilmiştir.
Yukarıdaki EKG, pediatrik kardiyoloji uzmanı Prof. Dr. Tevfik Karagöz tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 16c. Yukarıdaki EKG de aynı bebeğe aittir.
Yukarıdaki EKG, kalp kateterizasyon laboratuvarında aksesuar yolun ablasyonundan hemen sonra kaydedilmiştir.
Delta dalgaları ve kısa PR intervali artık görülmüyor.
Yukarıdaki EKG, pediatrik kardiyoloji uzmanı Prof. Dr. Tevfik Karagöz tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 17. Yukarıdaki EKG, WPW sendromu olan 9 yaşındaki bir çocuğa aittir.
Delta dalgaları ve kısa PR intervali izleniyor. Ritm, sinüs aritmisi.
Elektrofizyolojik çalışmada sol lateral aksesuar yol tespit edildi.
Yukarıdaki EKG, pediatrik kardiyoloji uzmanı Prof. Dr. Tevfik Karagöz tarafından websitemize bağışlanmıştır.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 18. WPW sendromu ve sol ventrikül hipertrofisinin birlikteliği.
Delta dalgaları ve kısa PR intervali izleniyor.
Yukarıdaki EKG, WPW sendromu ve hemodinamik açıdan önemli aort darlığı bulunan 36 yaşındaki bir erkeğe aittir.
EKOkardiyografide aort kapak ortalama sistolik gradienti 51 mmHg ölçüldü.
Sol ventrikül hipertrofik olup interventriküler septum kalınlığı 1.5 cm idi.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız

EKG 19. Yukarıdaki EKG, EKOkardiyografisi normal olan 27 yaşındaki bir erkeğe aittir.
Delta dalgaları ve kısa PR intervali görülüyor.
Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız