Son güncelleme: Nisan.2020


  EKG, kalbin elektriksel aktivasyonunun yazdırılmasıdır.

  Normalde
hücreiçi potansiyeli negatif, hücre dışı potansiyeli pozitif olur. Elektriksel uyarı geldiğinde hücreiçi potansiyeli pozitif olur.

  Elektriksel aktivasyon ile kastedilen kalp kası (miyokard) ve Purkinje hücreleridir.

  Kaydedilen elektriki aktivite hücrelerin toplam kütlesi ile doğru orantılıdır.

  Purkinje lifleri kütle olarak miyokard hücrelerine göre çok daha az olduğu için EKG'de esas olarak kaydedilen aynı kalp boşluğundaki miyokard hücrelerinin elektriki aktivasyonudur.

  Normal bir yetişkin kalbinde sol ventrikül kütlesi sağ ventriküle göre daha fazladır. Bu nedenle QRS ve T dalgaları
daha çok sol ventrikül depolarizasyonu ve repolarizasyonunu gösterir.



EKG'de neden birden fazla elektrod kullanılır?

  Kalbin elektriki aktivasyonu üç boyutlu olarak gerçekleşmektedir.

  Farklı noktalara yerleştirilen elektrodlar kalbi farklı açılardan gördükleri için bir elektrodda farkedilemeyen elektriki aktivasyonun diğer elektrodda tespit edilebilmesi sağlanır.




Ekstremite elektrodlarında renk kodlaması

  Ekstremite elektrodlarının bağlaması sırasında doğru elektrodları çabuk seçmek için renk kodlaması kullanılır.

  A.B.D. ve Avrupa'da farklı renk kodları kullanılmaktadır.

  Avrupa’da
sağ kol kırmızı, sol kol sarı, sağ ayak siyah , sol ayak yeşil renk ile gösterilir.

  A.B.D.’de
sağ kol beyaz, sol kol siyah, sağ ayak yeşil, sol ayak kırmızı renk ile gösterilir.



Göğüs elektrodları aşağıdaki şekilde yerleştirilir:

  V1: 4. interkostal aralıkta, sternumun sağ kenarına.

  V2:
4. interkostal aralıkta, sternumun sol kenarına.

  V3: V2 ile V4 arasına.

  V4: Midklaviküler hatta 5. interkostal aralığa.

  V5: Anteriyor aksiller hatta 5. interkostal aralığa.

  V6: Midaksiller hatta 5. interkostal aralığa.




Göğüs elektrodlarının yerleştirilmesinde sık yapılan hatalar:

  V1 ile V2'yi 2. interkostal aralığa yerleştirmek.

  V3'ü sternumun sağ tarafına yerleştirmek: R dalgası amplitüdünün V1'den V2'ye doğru artarken V3'te azaldığı fakat V4'te tekrar arttığı gözlenir.

  EKG takibi yapılmakta olan hastalarda, göğüs elektrodlarının farklı interkostal aralıklara yerleştirilmesi EKG'de yeni ST segment çökmesi veya yükselmesi gelişmiş izlenimi yaratabilir:



Elektriksel aktivitenin kayıt prensibi:

  EKG kaydı yaparken elektriksel aktivite elektroda yaklaşıyorsa pozitif, uzaklaşıyorsa negatif, 90 derece (dik) açı yapıyorsa izoelektrik olarak yazdırılır.



EKG'de kağıdın kayma hızı:

  Normal EKG'de kağıdın kayma hızı 25 mm/saniyedir.

  Kayıt hızı
25mm/sn olduğunda 1 küçük kare 40 msn (0.04 sn), 1 büyük kare 200 msn (0.2 sn), 5 büyük kare 1 sn'ye denk gelir.

 
Uzun ritm kaydı alınacaksa 5-10 mm/saniye hızında kayıt alınır. Bu şekilde bir sayfaya daha uzun süreli ritm kaydı yazdırılabilir ve seyrek gelen aritmiler gözlenebilir. Seyrek görülen aritmileri yakalamak için uzun ritm kaydı yapılabilir.

  Taşikardi varsa
detayları daha iyi görmek için 50 mm/saniye hızında kayıt alınır. Bu kayıt hızı özellikle bebeklerde ve çocuklarda faydalı olabilir.



Alttaki iki durumda, atriyal aktiviteyi daha net görebilmek için Lewis derivasyonu kullanılır

1. Atriyal flutter'da flutter dalgalarını belirgin olarak görebilmek için.

2. Geniş QRS taşikardisinde P dalgalarını görebilmek için. SVT ile VT ayırımı yapabilmek için AV disosiasyonu görebilmek amacıyla P dalgası aranır. Standart elektrod yerleşimi ile VT'lerde AV disosiasyon %50'den az olguda görülür. S5 elektrodu P dalgalarını ve dolayısı ile (varsa) AV disosiasyonun görülmesini kolaylaştırır.



Referanslar

  Am J Emerg Med 2018;36(5):865-870.

  Ann Noninvasive Electrocardiol 2017;22(4).

  Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2017 Feb;10(2).

  Clin Cardiol 2016;39:126-131.

  J Electrocardiol 2014 Jan-Feb;47(1):1-6.





Resim 1. Standart EKG'de kağıdın kayma hızı 25 mm/sn'dir.






Resim 2a. Standart 12 derivasyonlu EKG kaydı alınırken göğüs derivasyonlarının DOĞRU yerleşimi yukarıda görülüyor.
İnterkostal aralıklar palpe edilerek belirlenir.
V1 elektrodu 4. interkostal aralıkta sternumun sağına yerleştirilir.
Midklaviküler hat yukarıdaki resimde mavi dikey çizgi ile gösterilmiştir.




Resim 2b. Standart 12 derivasyonlu EKG kaydı alınırken göğüs derivasyonlarının HATALI yerleşimi yukarıda görülüyor.
V1 ile V2 elektrodlarının 2. interkostal aralığa yerleştirilmesi çok sık yapılan bir hatadır.




Resim 2c. Standart 12 derivasyonlu EKG kaydı alınırken göğüs derivasyonlarının HATALI yerleşimi yukarıda görülüyor.
V1 ile V2 elektrodlarının 2. interkostal aralığa, özellikle de laterale kaydırılmış olarak yerleştirilmesi
sık yapılan bir hatadır.




Resim 2d. Standart 12 derivasyonlu EKG kaydı alınırken göğüs derivasyonlarının HATALI yerleşimi yukarıda görülüyor.
V1-V4 arası elektrodlar "Z çizecek şekilde" yerleştirilmiş.
Eğer V1'deki R dalgası V2'de daha büyük, V3'de küçük, V4'te tekrar büyük gösteriliyorsa
bu şekilde hatalı elektrod yerleşiminden şüphelenilir.




Hatalı elektrod yerleşimine örnekler aşağıda gösterilmiştir.
Göğüs elektrodlarını aşağıdaki gibi
yerleştirmeyin:

 
 
 





EKG 1a. Akut anterior miyokard infarktüsü geçirmekte iken infarktüsün 6. saatinde hastaneye başvuran hastada ilk çekilen
EKG'de C1 ve C2 elektrodları 2. interkostal aralığa yerleştirilmiş.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 1b. Aynı hastada hemen çekilen ikinci EKG'de C1 ve C2 elektrodları 4. interkostal aralığa yerleştirilerek doğru EKG kaydı
alındı. Elektrodlar ventriküle daha da fazla yaklaştığı için EKG 1a'ya göre C1 ve C2'deki S dalgası amplitüdleri artmış, ST
segmenti ise daha da yükselmiş. Akut koroner sendrom nedeni ile hastanede yatmakta iken seri EKG'leri çekilen hastalarda
elektrodların doğru yerleştirilmesi yeni gelişen ST segment yükselmeleri veya çökmelerinin fark edilmesi açısından çok
önemlidir.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız





EKG 2a. Yukarıdaki EKG, 43 yaşında asemptomatik bir kadına aittir. Ventriküler couplet ve tripletler izleniyor.
Ancak bu sadece 10 saniyelik bir kayıt olup ventriküler atımların sıklığı hakkında pek fikir veremiyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 2b. Aynı hastada yine 10 mm/mV kalibrasyonunda ancak 5 mm/saniye hızında, yavaş fakat uzun 6 derivasyonlu ritm kaydı
alındı. Bu şekilde yaklaşık 1 dakikalık bir ritmi tek sayfaya sığdırmak ve EKG 2a'da görülen aritmilerin sıklığı
hakkında fikir sahibi olmak mümkün.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 3. Yukarıdaki ritm kaydı, normal hız ve kalibrasyonda (10 mm/mV, 25 mm/sec) tek kanaldan yapılmış olup
bir dakikalık ritmi gösteriyor. Bazı EKG cihaz üreticileri bu şekilde kayıt çıktısı alma seçeneği sunarlar.
Ekstrasistol sıklığı hakkında fikir edinebilmek için bu şekilde kayıt almayı seçebilirsiniz.
Bu yöntemde trasenin kalitesinden fedakarlık etmeden 60 saniyelik ritmi tek sayfada gösterebilirsiniz.
Bu yöntem kağıt sarfiyatını da azaltacaktır.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız





EKG 4a. Yukarıdaki EKG, 42 yaşında asemptomatik bir kadına aittir.
Bu EKG'yi gören hastanın doktoru, V2'deki ST yüksekliğine dikkat çekmiş ve hastayı Kardiyoloji polikliniğine göndermiş.
Bu EKG çekilirken, V1 ile V2 elektrodlarının olması gerekenden daha yukarıya yerleştirilmiş olabileceği düşünüldü.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 4b. Yukarıdaki EKG de aynı hastaya ait. Ancak bu defa V1 ile V2 elektrodları 4. interkostal aralığa yerleştirildi.
Artık V2'de ST yükselmesi görülmüyor. Ayrıca V2'deki QRS kompleksinin amplitüdü de artmış.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız





EKG 5a. Yukarıdaki EKG, 33 yaşındaki bir erkeğe aittir.
Hastaya yapılan EKOkardiyografi normal olup yapısal kalp hastalığı tespit edilmedi.
Hastada bilinen koroner arter hastalığı yok; tipik kardiyak semptomlar da tanımlamıyor.
V1 ile V2'de görülen negatif T dalgaları bu elektrodların yanlış yerleştirilmesine bağlı.
Yukarıdaki EKG kaydedilirken V1 ve V2 elektrodları klavikülaların hemen altına yerleştirilmiş.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 5b. Yukarıdaki EKG de aynı erkeğe ait olup EKG 5a'dan bir saat önce başka bir klinikte kaydedilmiş.
Bu defa V1 ile V2 elektrodları klaviküla altına değil de 4. interkostal aralığa yerleştirilmiş.
V1 ile V2 derivasyonlarında artık negatif T dalgaları görülmüyor.
Hastaların EKG ile yakın takibi sırasında doğru elektrod yerleşiminin ne kadar önemli olduğu, bu örnekte açıkça görülüyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız





EKG 6a. Yukarıdaki EKG, koroner arter hastası olan 59 yaşındaki bir kadına aittir.
Hasta göğüs ağrısı şikayeti ile geldi, koroner anjiyografi yapıldı ve koroner bypass ameliyatı olması önerildi.
Ameliyat öncesinde kaydedilen bu EKG'de
VPS, yaygın ST çökmeleri ve T negatiflikleri görülüyor.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 6b. Yukarıdaki EKG de aynı hastaya ait olup başarılı bir koroner bypass ameliyatı geçirdikten sonra kaydedilmiştir.
EKG 6a'dan 45 gün sonra kaydedilen bu EKG'de
V1'de T dalgası pozitif, V2'de T negatif ve V3-V6 arasında tekrar pozitif.
Acaba hastada yeni bir miyokard iskemisi var, yoksa elektrodlar yanlış mı yerleştirilmiş?
Bu EKG kaydedilirken V2 elektrodu 4. interkostal aralığa değil de 2. interkostal aralığa yerleştirilmişti.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 6c. Yukarıdaki EKG de aynı kadına ait olup EKG 6b'den hemen sonra, elektrod yerleşimi düzeltilerek kaydedilmiştir.
Bu EKG kaydedilirken V2 kablosu olması gerektiği gibi (4. interkostal aralığa, sternumun soluna) yerleştirildi.
Artık anteriyorda T negatifliği görülmüyor,
T dalgaları pozitif. İskemi açısından endişe etmeye gerek yok.
Hastaları EKG ile takip ederken doğru elektrod yerleşimi bu nedenle çok önemlidir.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız





EKG 7a. Yukarıdaki EKG, koroner arter hastası olan 64 yaşındaki bir kadına aittir.
EKOkardiyografide normal sol ventrikül sistolik fonksiyonu ve hafif sol atriyum dilatasyonu izlendi.
Bu EKG, hasta sandalyede otururken kaydedilmiştir.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 7b. Yukarıdaki EKG de aynı hastaya ait olup düz yatarken kaydedilmiştir.
Görüldüğü gibi sandalyede otururken EKG kaydı yapmak EKG yorumunu önemli ölçüde engellemektedir.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız





EKG 8a. Yukarıdaki EKG, 69 yaşında olan hipertansif ve obez bir kadına aittir.
Hastanın EKOkardiyografisi normal olup bilinen kalp hastalığı da yoktur.
Anteriyorda spesifik olmayan T dalgası değişiklikleri izleniyor.
Bu EKG, hasta sandalyede otururken kaydedilmiştir.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız




EKG 8b. Yukarıdaki EKG de aynı hastaya ait olup bu defa hasta düz yatarken kaydedilmiştir.
EKG normal görünüyor.
Görüldüğü gibi sandalyede otururken EKG kaydı yapmak EKG yorumunu önemli ölçüde engellemektedir.

Daha detaylı EKG için buraya tıklayınız