Ritm bozukluklarının elektroşok ile tedavisinde (elektriki kardiyoversiyon) D.C. akım kullanılır.

      (D.C. = direct current = doğru akım)

 
D.C. akım, alternatif akıma göre miyokarda daha az zarar verdiği için tercih edilir.

  Hemodinamisi bozulmuş ve bilinç bulanıklığı ya da bilinç kaybı gelişmiş hastalarda elektroşok

      tedavisinin acil olarak yapılması gerekir. Böyle bir durumda hastanın sedatize edilmesi gerekmez.

      Ancak bilinci yerinde olan hemodinamisi stabil hastalara müdahale edilecekse

      hastanın ağrı hissetmemesi için işlemden önce sedatize edilmesi önerilir.



Defibrilasyon ile kardiyoversiyonun farkı nedir?

  Kardiyoversiyon düzenli taşikardilerin ve atriyal fibrilasyonun tedavisinde uygulanır.

  Kardiyoversiyonda elektrik akımı hastanın QRS'i (R dalgası) ile senkron (aynı anda) verilir.

  Düzenli bir taşikardiye defibrilasyon yaparsanız ve verdiğiniz enerji T dalgası üzerindeki hassas döneme

      denk gelirse, hastayı ventrikül fibrilasyonuna sokabilir.

 
Defibrilasyon, sadece ventrikül fibrilasyonunda uygulanır.



Senkronizasyon nedir?

  Normal kalp siklusunda T dalgasının üzerine denk gelen 20-30 milisaniyelik hassas bir dönem vardır.

      Bu sırada gelecek olan bir elektriksel uyarı (
R on T) var olan düzenli ritmi ventrikül fibrilasyonuna çevirebilir.

  Kardiyoversiyon yaparken amaç, elektriksel uyarıyı T dalgasının üzerindeki bu hassas dönemde
vermemektir.

  T dalgasından uzak durabilmek için QRS kompleksi (R dalgası) hedeflenir.

      Elektroşokun tam da QRS oluştuğu sırada hastaya verilmesi amaçlanır.

  Elektroşok cihazının (
kardiyoverter/defibrilatör) bu zamanlamayı (senkronizasyonu) yapabilmesi için

                1- hem hastanın ritmini takip ediyor olması (
cihazın elektrodlar ile hastaya bağlı halde olması)

                2- hem de elektroşoku verecek kişinin cihaza bu talimatı vermesi (
senkronizasyon düğmesini aktif hale

                    getirmesi
(SYNCH ON) gerekir.

  Eğer hasta ventrikül fibrilasyonunda ise ve hastaya
defibrilasyon yapacaksanız:

                1- hastaya elektrodların bağlanmış olmasına gerek yoktur

                2- cihazın senkronizasyon ayarının aktif hale getirilmesine gerek yoktur.



Elektriki kardiyoversiyon hangi aritmi mekanizmasında işe yarar?

  Reentri mekanizması olan aritmilerde işe yarar.

  Otomatisite artışına bağlı aritmilerde kardiyoversiyon işe yaramaz.



Elektriki kardiyoversiyon hangi aritmilerin tedavisinde etkilidir?

  Atriyal fibrilasyon

  Atriyal flutter

  AVNRT

  Ventriküler taşikardi (VT)



Elektriki kardiyoversiyon yapılırken elektrodlar (kaşıklar) göğüs duvarı üzerine nasıl yerleştirilir?

  Sternum kaşığı klavikülanın hemen altında, üst sternumun sağına yerleştirilir.

  Apikal kaşık, sol meme başının soluna, kaşığın ortası da ortaaksiller çizgi üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.

  Bu şekilde başarı sağlanamazsa hasta yan çevilerek anteroposteriyor kaşık yerleşimi yapılır.

  Anteroposteriyor kaşık yerleşiminde bir kaşık sternum kenarına, diğer kaşık sol skapula altına yerleştirilir.



Elektriki kardiyoversiyonun başarısını etkileyen faktörler nelerdir?

  Kaşıkların boyutu

  Kaşıkların temas ettiği yer.

  Transtorasik impedans.

  Uygulanan akım.

 
Deri ile elektrodlar arasında jel olması: jel elektriğin kaşıklardan deriye geçişini kolaylaştırır ve işlemin

      başarısını artırır. Ancak jel, sadece kaşık ile altındaki deri arasında olmalıdır; her iki kaşığı deri üzerinden

      birbirine bağlayacak kadar fazla jel olursa kısa devre olur ve eksiden artıya giden akım kalpten geçmek yerine

      daha düşük direnç gösteren derideki jelden geçer.

      Kalpten geçen akım azalırsa kardiyoversiyon da başarılı olamaz.

  Göğüsteki kılların traş edilmiş olması transtorasik impedansı azaltır ve kardiyoversiyonun başarısını artırır.

  İki şok arasında geçen süre.



Gebelik ve kardiyoversiyon

  Gebelik sırasında verilen 50 Joule (J) ile 300 J arasındaki elektriki kardiyoversiyonun fetusa olan etkilerinin

      ihmal edilebilir derecede az olduğu bildirilmiştir.



Bifazik veya monofazik enerji seçimi

  Bifazik enerji ile yapılan kardiyoversiyon, eşit enerji düzeyindeki monofazik kardiyoversiyondan daha etkilidir.

  200 J bifazik şok , 360 J monofazik şok kadar etkilidir.



Kardiyoversiyonda verilecek ilk enerji düzeyinin seçimi

  Atriyal fibrilasyonda en az 100 J -200 J ile kardiyoversiyona başlanması önerilir.

  Atriyal flutterda
50 J - 100 J ile başlanması önerilir.

  Polimorfik ventriküler taşikardide
200 J ile başlanması önerilir.

  Monomorfik ventriküler taşikardide
100 J ile başlanması önerilirse de

      bazen
5 J - 10 J ile de başarılı kardiyoversiyon yapılabilmektedir.

 
5 J -10 J gibi düşük enerji düzeyleri ile kardiyoversiyona başlamak bazen tanı açısından da faydalı olabilir.

      SVT ile VT ayrımının yapılamadığı durumda 5 J - 10 J ile kardiyoversiyona başlanabilir.

      SVT ise bu derecede düşük enerji düzeylerine cevap vermesi beklenmez.


      Eğer 5 J - 10 J ile sinüs ritmine döndüyse, başlangıçtaki aritminin VT olduğu düşünülür
.

  Çocuklarda defibrilasyon yapılırken enerji seçimi
1-2 J /kg olarak yapılır.



Kalp pili olan hastalarda elektriki kardiyoversiyon

  Verilen elektroşok pil disfonksiyonuna neden olabilir.

  Kalıcı kalp pili veya ICD olan hastalarda kardiyoversiyon/defibrilasyon sonrasında

      pil kontrolü yapılması faydalı olacaktır.

  Kaşıkların, mümkünse pil bataryasından en z 15 cm uzağa yerleştirilmesi önerilir.




Senkronizasyon yapılmadan uygulanan elektriki Kardiyoversiyonun komplikasyonu ne olabilir?

  Senkronizasyon yapılmaz ve verilen elektrik enerjisi T dalgasının üzerindeki hassas döneme

      denk gelirse hastayı ventrikül fibrilasyonuna sokabilir.

  Bu nedenle tüm elektriki kardiyoversiyon uygulamalarında senkronizasyon düğmesine basılmalıdır.

  Defibrilasyon yaparken senkronizasyona gerek yoktur,

      çünkü ventrikül fibrilasyonunda zaten senkronize edilecek QRS kompleksleri yoktur.




Senkronizasyon yapılarak uygulanan elektriki Kardiyoversiyonun komplikasyonları

  5 saniyeden uzun süren asistoli ve bunu izleyen bradikardi (%0.7)

  Bradikardik komplikasyonlar
yaşlılarda ve kadınlarda daha sık görülür.

  Kardiyoversiyon öncesinde
antiaritmik kullanımı kardiyoversiyon sonrasında bradikardi gelişimini etkilemez.

  Kardiyoversiyondan sonra bradikardik komplikasyonlar ortaya çıkan hastaların %40'ından fazlasına

      daha sonra kalıcı kalp pili implante edilmiştir.




Referanslar

  Europace 2013;15:1432-1435

  Ann Saudi Med 2009;29:201-206.





Resim 1a. Kardiyoversiyon/defibrilasyon yapılırken
kaşıklar yukarıda görüldüğü gibi yerleştirilir.
Sternum
kaşığı klavikülanın hemen altında, ÜST STERNUMUN SAĞINA yerleştirilir.
APİKAL
kaşık, sol meme başının soluna, kaşığın ortası da ortaaksiller çizgi üzerine gelecek şekilde yerleştirilir.
Bu şekildeki
kaşık yerleşimi ile kalpten geçen elektrik akımı artacaktır.




Resim 1b. İlk
kaşık yerleşim şekliyle başarı sağlanamazsa hasta yan çevrilerek ANTEROPOSTERİYOR kaşık yerleşimi yapılır
ANTEROPOSTERİYOR
kaşık yerleşiminde bir kaşık sternum kenarına, diğer kaşık sol skapula altına yerleştirilir (yukarıda).
Kalpten geçen elektrik akımının en fazla olduğu
kaşık yerleşimi budur.
Ancak, özellikle arrest olan hastalarda, Resim 1a'daki
kaşık yerleşimini uygulamak daha çabuk ve kolay olacaktır.





Resim 2a. Yukarıdaki kesitsel görüntü orta-yaşlı bir erkeğin toraks bilgisayarlı tomografi incelemesinden alınmıştır.
Kalbin toraks içindeki pozisyonunun görüldüğü bu kesitte kalbe aşağıdan baktığınızı düşünün.
Kaşıkların yerleşimi yukarıda görüldüğü gibi olmalıdır.
Elektrik akımı negatif uçtan (kaşıktan) pozitif uca (kaşığa) akarken direncin en düşük olduğu, en kısa yolu tercih eder.
A: Anteriyor, P: Posteriyor, L: Sol, R: Sağ.



Resim 2b. Eğer her iki kaşık da, yukarıdaki şekilde olduğu gibi anteriyora yerleştirilirse kalpten geçecek elektrik akımı
azalacaktır. Bu nedenle defibrilatör kaşıklarının yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi yerleştirilmesi önerilmez.
A: Anteriyor, P: Posteriyor, L: Sol, R: Sağ.



Resim 2c. Özellikle meme dokusu büyük olan kadınlarda, yukarıdaki şekilde olduğu gibi her iki kaşık da anteriyora
yerleştirilirse kalpten geçecek elektrik akımı azalacaktır.
Bu nedenle defibrilatör kaşıklarının yukarıdaki şekilde görüldüğü gibi yerleştirilmesi önerilmez.
A: Anteriyor, P: Posteriyor, L: Sol, R: Sağ.